福岡大学医学部同窓会　
会　長　　小　玉　正　太　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　                                      支部    
　　　　　　　　　　　　　　　　支部長氏名                                            印 

令和　　年度　生涯教育講師招聘援助金申請書
 実施年月日：令和　　　年　　　月　　　日	
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講 師	氏　　名：	
	勤務場所：	
	勤務先名：	
	職　　名：	
 演題又は教育の内容：

	
　振
込先
	金融機関名：　　　　　　　　　　　　　　　　　支店：
：　                         　　　　　口座種類：　普通　　　当座
名義人住所：
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 現金送金希望の場合は送付先：

 講師旅費：　Ａ　　Ｂ　　Ｃ（区分は下表による。事務局で記入します）	
　　①援助金の申請は１年度（６月～翌年５月）につき原則１回（講師は１名）とする。　
　　　但し活発な活動をしている支部へは3回を限度として、援助を行うことができる。
　　②申請は謝礼を支払った時、事後申請とする。
　　③講師旅費のランクは講師勤務場所と実施場所の距離による。
     Ａ：100km未満（援助額　４万円）
     Ｂ：300km未満（援助額　５万円）
　　 Ｃ：300km以上（援助額　６万円）